Extract

Le cancer de la vessie a la particularité de se présenter dans 80 % des cas au stade de tumeur non infiltrante du muscle. Seul l’épithélium de revêtement ou le chorion sont alors envahis. Si le cancer est limité à la muqueuse, la première couche de la paroi de la vessie, l'intervention chirurgicale est le traitement de référence. Au cours de cette intervention, la tumeur est enlevée en passant par l'urètre. Dans les heures qui suivent cette opération, une instillation post-opératoire précoce de mitomycine C est effectuée dans la vessie. Selon le risque de récidive ou de progression, des instillations complémentaires de mitomycine C ou de BCG peuvent être réalisées dans la vessie. Dans de nombreux cas, les cellules cancéreuses développent une stratégie de protection qui consiste à inhiber le système immunitaire en sécrétant une protéine appelée PD-L1. Cette protéine peut inhiber l’activité des lymphocytes T en interagissant avec la protéine PD-1 localisée à la surface de ces cellules cancéreuses. Le nivolumab est fabriqué pour se fixer sur PD-1 et l’inhiber permettant ainsi la réactivation du système immunitaire. Une nouvelle approche prometteuse dans l’immunothérapie du cancer consiste à cibler les propriétés immunosuppressives intrinsèques des cellules cancéreuses par l’inhibition de IDO1. IDO1 est une protéine qui permet aux cellules cancéreuses d’être tolérées par le système immunitaire. Le BMS-986205 est un inhibiteur sélectif d’IDO1 permettant ainsi l’élimination des cellules cancéreuse par les lymphocytes T. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité et la sécurité du nivolumab seul ou en association avec du BMS 986205, avec ou sans BCG, chez des patients ayant un cancer de la vessie n’infiltrant pas le muscle, à haut risque de récidive et résistant au BCG. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 4 groupes. Les patients du 1er groupe recevront du nivolumab toutes les 4 semaines jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients du 2ème groupe recevront du nivolumab toutes les 4 semaines jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients recevront également du BCG toutes les semaines pendant 6 semaines en phase d’induction, puis toutes les semaines pendant 3 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois après la première administration de BCG en phase de maintenance. Les patients du 3ème groupe recevront du nivolumab toutes les 4 semaines, en association avec du BMS-986205 1 fois par jour. Le traitement sera répété jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients du 4ème groupe recevront du nivolumab toutes les 4 semaines en association avec du BMS-986205 1 fois par jour. Le traitement sera répété jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients recevront également du BCG toutes les semaines pendant 6 semaines en phase d’induction, puis toutes les semaines pendant 3 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois après la première administration de BCG en phase de maintenance. Les patients seront revus 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42, 48 et 60 mois après le début du traitement de l’étude, puis à J30 et J100 après la fin du traitement de l’étude. Les patients seront suivis pendant 5 ans en l’absence de récidive ou de progression de la maladie.

Scientific Abstract

Il s’agit d’une étude de phase 2 randomisée, en groupes parallèles, multicentrique et en double aveugle. Les patients sont randomisés en 4 bras. - Bras A : les patients reçoivent du nivolumab IV à J1 de chaque cure de 4 semaines. Le traitement est répété jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression de la maladie ou de toxicités. - Bras B : les patients reçoivent du nivolumab IV à J1 de chaque cure de 4 semaines. Le traitement est répété jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression de la maladie ou de toxicités. Les patients reçoivent également du BCG en intravésicale toutes les semaines pendant 6 semaines en phase d’induction, puis toutes les semaines pendant 3 semaines 3 mois, 6 mois et 12 mois après la première administration intravésicale de BCG en phase de maintenance. - Bras C : les patients reçoivent du nivolumab IV à J1 de chaque cure de 4 semaines en association avec du BMS-986205 PO 1 fois par jour. Le traitement est répété jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression de la maladie ou de toxicités. - Bras D : les patients reçoivent du nivolumab IV à J1 de chaque cure de 4 semaines en association avec du BMS-986205 PO 1 fois par jour. Le traitement est répété jusqu’à 52 semaines en l’absence de progression de la maladie ou de toxicités. Les patients reçoivent également du BCG en intravésicale toutes les semaines pendant 6 semaines en phase d’induction, puis toutes les semaines pendant 3 semaines 3 mois, 6 mois et 12 mois après la première administration intravésicale de BCG en phase de maintenance. Les patients sont revus 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42, 48 et 60 mois après le début du traitement de l’étude, puis à J30 et J100 après la fin du traitement de l’étude. Les patients sont suivis pendant 5 ans en l’absence de récidive ou de progression de la maladie.;

Primary objective

- Évaluer le taux et la durée de réponse complète selon le PRC chez les patients ayant un carcinome in-situ. - Évaluer le taux de survie sans évènement chez tous les patients n’ayant pas de carcinome in situ.;

Secondary objective

Évaluer le taux de survie sans progression chez tous les patients. Décrire la sécurité d’emploi et la tolérance du nivolumab seul et en association avec du BMS-986205 avec ou sans administration intravésicale de BCG.

Inclusion criteria

• Âge ≥ 18 ans.
• Carcinome urothélial à cellules transitionnelles, non éligible à une cystectomie radicale, maladie non avancée localement confirmée par un examen pelvien, cancer résistant au BCG pathologiquement démontré, n’infiltrant pas le muscle de la vessie, à haut risque de récidive, avec résection complète de la tumeur papillaire ou électrocoagulation dans les 8 semaines précédant l’inclusion du patient.
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Espérance de vie ≥ 6 mois.
• Échantillon disponible de la muqueuse à partir du trigone de la vessie, des parois latérales droites, gauches et postérieures, du dôme et de l’urètre prostatique (pour les hommes) afin de détecter un carcinome in situ occulte dans les 8 semaines précédant l’inclusion du patient) et biopsie des lésions suspectes.
• Cytologie urinaire positive pour un carcinome in situ occulte obtenue par lavage vésical dans les 8 semaines précédant l’inclusion du patient.
• Tomodensitométrie thoracique et une tomodensitométrie ou IRM, abdominale, pelvienne et de toute autre région suspecte dans les 90 jours précédant la randomisation afin d’exclure un cancer de la vessie métastatique ou localement avancé ou un carcinome urothélial dans les voies urinaires supérieures.
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude.
• Test de grossesse sérique négatif avant le début du traitement de l’étude.
• Patient affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé signé.

Non-Inclusion Criteria

• Cancer urothélial des voies génito-urinaires supérieures (reins, systèmes collecteurs rénaux, uretères) dans les 24 mois précédant l’inclusion, localement avancée ou métastatique confirmé par des images en coupe transversale du thorax, de l’abdomen et du pelvis, cancer urothélial et/ou carcinome in situ de l’urètre prostatique dans les 12 mois précédant la sélection, cancer actuel ou antérieur de la vessie infiltrant le muscle.
• Maladie auto-immune active, connue ou suspectée à l’exception du diabète de type 1, d’un hypothyroïdisme nécessitant seulement un traitement de substitution hormonal, d’une affection cutanée (ex : vitiligo, psoriasis ou alopécie) ne nécessitant pas de traitement systémique ou toute affection non susceptible de récidiver en l’absence de facteur déclencheur externe.
• Tabagisme concomitant (ex : tabac, marijuana) pouvant induire le cytochrome CYP1A2.
• Maladie psychiatrique ou physique sous traitement obligatoire (ex : maladie obligatoire).
• Troubles médicaux graves ou non contrôlés.
• Antécédent personnel ou familial de déficience du cytochrome b5 réductase ou tout autre maladie ou traitement (ex : dapsone, anesthésique topique, antipaludéen) exposant à un risque de méthémoglobinémie.
• Déficit de la glucose-6-phosphate déshydrogénase actuel ou antérieur ou de troubles hémolytiques congénitaux ou auto-immuns.
• Insuffisance surrénalienne non contrôlée.
• Maladie intercurrente non contrôlée (ex : infection active ou en cours, angine de poitrine instable), maladie psychiatrique ou toute situation sociale pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes de l’étude.
• Maladie pulmonaire interstitielle symptomatique, pneumonie active, nécessitant des stéroïdes ou pouvant interférer avec la détection ou la prise en charge d’une toxicité pulmonaire susceptible d’être reliée au traitement.
• Antécédent du syndrome sérotoninergique.
• Cancers actifs dans les 3 ans précédant l’inclusion, à l’exception des cancers locaux apparemment guéris (ex : un cancer cutané des cellules basales ou squameuses, un cancer de la prostate avec PSA non détectable ou un cancer in situ du col de l’utérus, ou du sein).
• Insuffisance cardiaque de classe III ou IV selon la NYHA.
• Utilisation concomitante d’inhibiteur puissant ou modéré du cytochrome CYP3A4 et/ou CYP1A2, d’inducteur puissant du cytochrome CYP3A4 et/ou CYP1A2, d’agents immunosuppresseurs, de corticoïde systémique à des doses immunosuppressives, d’antinéoplasique ou de thérapie antimicrobienne prophylactique.
• Traitement systémique par corticostéroïde à une dose > 10 mg/jour de prednisone ou équivalent ou tout autre traitement immunosuppresseur dans les 14 jours précédant le début du traitement de l’étude à l’exception de stéroïde topique, inhalé, ou administré dans le cadre de substitution d’une insuffisance surrénalienne à des doses > 10 mg/jour de prednisone ou l’équivalent en l’absence de maladie auto-immune active, ou de corticoïde topique, oculaire, intra-auriculaire, intra-nasal ou inhalé avec une absorption systémique minimale, à des doses de remplacement de déficience surrénalienne, pour une durée de moins de 3 semaines et à des fins prophylactiques.
• Traitement antérieur avec un anticorps anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-PD-L2 ou anticorps anti-CTLA-4 ou tout autre anticorps ou produit visant spécifiquement des voies de costimulation ou de point de contrôle des lymphocytes T.
• Traitement antérieur avec BMS-986205 ou tout autre inhibiteur d’IDO1.
• Traitement par préparation à base de plantes (exemple : suppléments à base de plantes ou médicaments traditionnels chinois) destiné à améliorer la santé générale ou à traiter la maladie, dans les 2 semaines avant la randomisation.
• Traitement systémique antérieur par chimiothérapie ou immunothérapie. Les traitements par chimiothérapie intravésicale et/ou interféron administrés avant le prélèvement de l’échantillon tumoral, sont autorisés.
• Pamplemousse ou orange de Séville pouvant inhiber le cytochrome CYP3A4 ou leur jus consommé pendant la durée du traitement de l’étude.
• Tout traitement pouvant interagir avec l’exposition systémique ou la solubilité du BMS-986205 (ex : marijuana, traitement dépendant du CYP3A4 ou du CYP2B6, traitement associé à un allongement du QT, traitement induisant un efflux intestinal par P-gp-BCRP, inhibiteur de la pompe à protons, antagoniste H2, antiacide à durée action courte).
• Traitement antibactérien concomitant à l’administration de BCG.
• Radiothérapie antérieure pour le cancer de la vessie.
• Utilisation de produits expérimentaux dans les 4 semaines précédant l’inclusion du patient à l’étude.
• Chirurgie majeure nécessitant une anesthésie générale ou lésion traumatique significative dans les 14 jours avant le début du traitement l’étude et dont les conséquences ne sont pas récupérées.
• Chirurgie antérieure pour le cancer de la vessie, autre qu’une résection transurétrale de la vessie et/ou des biopsies de la vessie.
• Toxicités non revenues à un grade ≤ 1 selon le NCI CTCAE v4 liées à un traitement anti-cancéreux antérieur, à l’exception des toxicités sans résolution attendue et résultant de séquelles à long terme notamment une neuropathie périphérique après thérapie à base de platine, une alopécie ou de la fatigue.
• Hypersensibilité actuelle ou antérieure ou réaction idiosyncratique au bleu de méthylène.
• Antécédent d’allergie ou hypersensibilité aux composants du traitement à l’étude.
• Toute condition pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole.
• Démence, altération de l’état mental ou toute maladie psychiatrique pouvant empêcher l’évaluation de l’étude.
• Participation à une autre étude clinique.
• Patient privé de liberté, sous tutelle ou curatelle.
• Indisponibilité d’une formulation et d’un mode d’administration du BMS-986205 adaptés.
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Links

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov