Extrait

Le gène BRAF qui code pour la protéine B-Raf est impliqué dans la croissance et la multiplication des cellules, il est présent sous formes mutées dans certains types de cancers comme par exemple la forme mutée BRAF V600 dans le mélanome. Les traitements utilisant les inhibiteurs du gène BRAF ont considérablement changé les recommandations thérapeutiques pour le traitement du mélanome métastatique, offrant un taux de réponse élevé. Parmi les inhibiteurs majoritairement prescrits en première intention pour le traitement du mélanome métastatique avec mutation BRAF V600 il y a le vémurafénib associé avec le cobimétinib, ce sont des inhibiteurs de protéines, bloquent les voies de proliférations des cellules cancéreuses. Dans de nombreux cas, les cellules cancéreuses développent une stratégie de protection qui consiste à inhiber le système immunitaire en sécrétant une protéine appelée PD-L1. Cette protéine peut inhiber l’activité des lymphocytes T en interagissant avec la protéine PD-1 localisée à la surface de ces cellules. L’atezolizumab est un anticorps ciblant la protéine PD-L1 qui, en se fixant à cette dernière, permet d’empêcher l’inactivation des lymphocytes T par les cellules cancéreuses et d’aider le système immunitaire à éliminer ou limiter la prolifération des cellules cancéreuses L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la tolérance du cobimétinib associé à de l’atézolizumab chez les patients ayant un mélanome avec métastases du cerveau, sans mutation BRAF V600 et également l’efficacité et la tolérance du cobimétinib associé à de l’atézolizumab et du vémurafénib, chez des patients ayant un mélanome avec métastases du cerveau avec mutation BRAF V600. Les patients seront répartis en 2 groupes, en fonction la présence ou non d’une mutation BRAF V600. Les patients du 1er groupe, porteurs de la mutation BRAF V600, recevront du cobimétinib pendant 3 semaines, associé à de l’atézolizumab toutes les 2 semaines. Le traitement sera répété toute les 4 semaines. Les patients du 2ème groupe, non porteurs de la mutation BRAF V600, recevront du cobimétinib associé à du vémurafénib pendant 3 semaines, et de l’atézolizumab toutes les 2 semaines. Le traitement sera répété toutes les 4 semaines. Les patients seront suivis jusqu’à 4 ans après leur entrée dans l’étude

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 2, non randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont classés en 2 cohortes en fonction de leur statut BRAF V600 : - Cohorte 1 : les patients ayant la mutation BRAF V600 reçoivent du cobimétinib PO tous les jours pendant 3 semaines, associé à de l’atézolizumab IV à J1 et J15. Le traitement est répété toutes les 4 semaines. - Cohorte 2 : les patients n’ayant pas la mutation BRAF V600 reçoivent du cobimétinib PO et du vémurafénib PO tous les jours pendant 3 semaines, associé à de l’atézolizumab IV à J1 et J15, à partir de la deuxième cure. Le traitement est répété toutes les 4 semaines. Les patients sont suivis jusqu’à 4 ans après leur inclusion dans l’étude.;

Objectif principal

Évaluer l’efficacité en termes de taux de réponse objective intracrânien du cobimétinib associé avec de l’atézolizumab et celle du cobimétinib en association avec de l’atézolizumab et du vémurafénib chez les patients ayant un mélanome porteur ou non de la mutation BRAFV600 d’après un IRC.;

Objectif secondaire

Évaluer l’efficacité du cobimétinib en association avec de l’atézolizumab dans le mélanome, avec métastases cérébrales, avec ou sans mutation BRAF V600 à l’échelle extra-crânienne et globale. Évaluer la tolérance du cobimétinib en association avec de l’atézolizumab dans le mélanome, avec métastases cérébrales, avec ou sans mutation BRAF V600 à l’échelle extra-crânienne et globale. Réaliser une caractérisation moléculaire du mélanome dans le plasma et le tissu tumoral.

Critère d'inclusion

• Âge ≥ 18 ans.
• Mélanome confirmé par histologie avec métastases cérébrales confirmées par radiologie.
• Statut mutationnel BRAFV600 du tissu tumoral de mélanome documenté à l’aide d’un test génétique validé.
• Métastases cérébrales mesurables définies comme toute lésion pouvant être mesurée précisément dans au moins une dimension comme étant ≥ 0,5 cm par IRM. Métastases cérébrales non traitées pouvant être mesurées précisément dans au moins une dimension et étant ≥ 0,5 cm par IRM pour les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie stéréotaxique.
• Indice de performance ≤ 2 (OMS).
• Espérance de vie > 3 mois.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 109/L, lymphocytes ≥ 0,5 x 109/L, leucocytes ≥ 3,0 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L et hémoglobine ≥ 9 g/dL.
• Fonction de coagulation : INR ˂ 1,5 x LNS et TCA
• Fonction hépatique : bilirubine sérique ≤ 1,5 LNS (≤ 3 LNS dans le cas de syndrome de Gilbert), phosphatase alcaline ≤ 2,5 x LNS (≤ 5 x LNS en cas de métastases hépatiques ou osseuses), albumine ≥ 2,5 g/dL et transaminases ≤ 2 x LNS (≤ 5 x LNS dans le cas de métastase hépatique).
• Fonction cardiaque : fraction d’éjection ventriculaire gauche ≥ 50%.
• Fonction rénale : clairance de la créatinine ≥ 40 mL/min (formule de Cockcroft-Gault) ou créatininémie ≤ 1,5 x LSN et protéinurie
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude et au moins pendant 6 mois après la fin de du traitement à l’étude.
• Patient affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé signé.
• Pour les patients de la cohorte 1 : Amylase et lipase ≤ 1,5 x LNS ; Fonction cardiaque : intervalle QTc moyen ≤ 480 ms (formule de Fridericia).

Critère de non inclusion

• Antécédents de fibrose pulmonaire idiopathique, de pneumonie organisée (ex : bronchiolite oblitérante), de pneumopathie médicamenteuse ou de pneumopathie idiopathique ou mise en évidence d’une pneumopathie évolutive par tomodensitométrie thoracique de sélection à l’exception de la pneumopathie radique (fibrose) dans le champ d’irradiation.
• Diabète non contrôlé ou hyperglycémie symptomatique.
• Tuberculose active.
• Infection sévère dans les quatre semaines précédant le début du traitement de l’étude, notamment hospitalisation pour des complications d’une infection, bactériémie ou pneumonie sévère.
• Signes ou symptômes d’infection au cours des deux semaines précédant l’instauration du traitement à l’étude.
• Affection médicale ou anomalie biologique grave pouvant empêcher la participation du patient à l’étude ou compromettre la sécurité du patient.
• Mélanome oculaire, antécédents de rétinopathie séreuse ou antécédents d'occlusion veineuse rétinienne. Signes de rétinopathie séreuse en cours ou occlusion veineuse rétinienne lors de l’inclusion.
• Atteinte leptoméningée.
• Lésions métastatiques asymptomatiques non traitées, qui risquent de causer des déficits fonctionnels ou une douleur intraitable en continuant de croître (ex : métastase épidurale non associée actuellement à une compression médullaire).
• Autre cancer actif ou antécédents de cancer dans les trois ans précédant le début du traitement de l’étude à l’exception du carcinome basocellulaire, du carcinome épidermoïde de la peau, du carcinome in situ du col utérin, du carcinome in situ du sein, du cancer in situ de la prostate ou du cancer de la vessie de stade limité complètement réséqués ou d’une élévation isolée du taux d’antigène prostatique spécifique en l’absence de preuve radiologique d’un cancer métastatique de la prostate.
• Angor instable ou angor de novo dans les trois mois précédant le début du traitement de l’étude, insuffisance cardiaque congestive symptomatique de classe ≥ 2 selon la NYHA et arythmie instable, hypertension mal contrôlée malgré un suivi médical optimal.
• Saignement ou hémorragie de grade ≥ 3 dans les 28 jours précédant le début du traitement de l’étude.
• Antécédents d’accident vasculaire cérébral, de trouble neurologique réversible ou d’attaque ischémique transitoire dans les six mois précédant le début du traitement de l’étude.
• Traitement systémique antérieur pour le mélanome métastatique dans les 6 mois précédant le début du traitement de l’étude.
• Traitements antérieurs par inhibiteur de BRAF ou de MEK.
• Immunothérapie antérieure dans le cadre de la maladie métastatique à l’exception d’une immunothérapie antérieure en traitement adjuvant terminée ≥ 90 jours avant le début du traitement de l’étude pour les patients n’ayant pas de mutation BRAF V600.
• Radiothérapie panencéphalique antérieure à l’exception d’une radiothérapie stéréotaxique antérieure sur moins de 410 métastases cérébrales.
• Protocole anticoagulant instable contenant un anticoagulant à base de coumarine.
• Augmentation de la dose de corticoïdes au cours des sept jours précédant le début du traitement de l’étude ou dose actuelle de dexaméthasone ou équivalent > 8 mg/jour.
• Traitement anticancéreux notamment une chimiothérapie, une hormonothérapie et une radiothérapie, dans les deux semaines précédant le début du traitement de l’étude.
• Antécédents d’allogreffe de cellules souches ou de transplantation d’organe solide.
• Antécédents de maladie auto-immune ou maladie auto-immune active ou d’immunodéficience, notamment myasthénie myosite, hépatite auto-immune, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de l’intestin, syndrome d’anticorps anti-phospholipide, granulomatose de Wegener, syndrome de Sjögren, syndrome de Guillain-Barré ou sclérose en plaques avec les exceptions suivantes : les antécédents d’hypothyroïdie auto-immune recevant une hormonothérapie substitutive, le diabète de type 1 contrôlé sous insulinothérapie, eczéma, psoriasis, lichen simplex chronique ou vitiligo, uniquement associé à des manifestations dermatologiques sous les conditions suivantes : l’éruption doit couvrir
• Traitement par antibiotiques oraux ou IV dans les deux semaines précédant le début du traitement de l'étude à l’exception des antibiotiques à visée prophylactique (ex : prévention d’une infection urinaire ou exacerbation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive).
• Vaccin vivant atténué dans les quatre semaines précédant le début du traitement de l’étude ou prévision d’un tel vaccin au cours de l’étude.
• Agents immunostimulants systémiques (ex : interférons et interleukines 2) dans les 28 jours ou 5 demi-vies du traitement avant le début du traitement de l'étude.
• Immunosuppresseur systémique (ex : cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate et thalidomide) dans les deux semaines précédant le début du traitement de l’étude à l’exception des minéralocorticoïdes (ex : fludrocortisone), des corticoïdes en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive ou d’asthme, ou des faibles doses de corticoïdes contre une hypotension orthostatique ou une insuffisance surrénale.
• Traitement expérimental au cours des 28 jours précédant le début du traitement de l’étude.
• Consommation d'aliments, de compléments alimentaires ou de traitement par inducteurs ou inhibiteurs puissants ou modérés de l’enzyme CYP3A4 au moins sept jours avant le début du traitement à l'étude (ex : millepertuis, hyperforine ou jus de pamplemousse).
• Procédure chirurgicale majeure autre que pour le diagnostic dans les quatre semaines précédant le début du traitement de l’étude ou prévision d’une procédure chirurgicale majeure au cours de l’étude.
• Effets indésirables de tout traitement systémique ou local antérieur non revenues à leur stade initial ou restant instables et incontrôlables avant le début du traitement de l’étude.
• Douleurs cancéreuses rebelles. Les patients nécessitant des opiacés traités par un protocole stable au début du traitement de l’étude ou ayant des métastases symptomatiques susceptibles de nécessiter une radiothérapie palliative (ex : métastases osseuses ou métastases provoquant une compression nerveuse traitées avant l’inclusion dans l’étude sont autorisés.
• Toxicités d’un traitement par radiothérapie non résolue.
• Hypersensibilité connue à des agents biopharmaceutiques produits dans des cellules d’ovaires de hamster chinois ou à l’un des composants du cobimétinib ou de l’atezolizumab.
• Antécédents de réactions allergiques, anaphylactiques ou autres réactions d’hypersensibilité sévères à des anticorps chimériques ou humanisés ou à des protéines de fusion.
• Incapacité du patient à se soumettre aux contraintes du protocole ou au suivi de l’étude.
• Refus ou incapacité de remplir les questionnaires d’évaluation de l’état de santé et de la qualité de vie requis par le protocole.
• Lésion traumatique au cours des deux semaines précédant le début du traitement de l’étude.
• Toute situation psychologique, familiale, sociologique ou géographique susceptible de gêner le respect du protocole et du suivi après l’arrêt du traitement.
• Incapacité à avaler un traitement ou syndrome de malabsorption susceptible d’altérer l’absorption des traitements administrés par voie orale.
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.
• Pour les patients de la cohorte 1 : Immunothérapie antérieure dans le cadre de la maladie métastatique à l’exception d’une immunothérapie antérieure adjuvante, à condition qu’elle se soit terminée ≥ 90 jours avant l’instauration du traitement à l’étude.
• POUR LES PATIENT DE LA COHORTE 2 :
• Immunothérapie antérieure adjuvante ou dans le cadre de la maladie métastatique.
• Antécédents de syndrome du QT long congénital.
• Anomalies des électrolytes sériques (sodium, potassium, calcium, magnésium et phosphore) impossibles à corriger.
• Traitement concomitant par des anticonvulsivants autres que la gabapentine, la vigabatrine et le lévétiracétam.
• Traitement par paracétamol sauf si le patient présente une contre-indication absolue à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de l’aspirine (allergie sévère ou atteinte réactive des voies aériennes sensible aux AINS ou à l’aspirine).
• Tout traitement concomitant connu pour provoquer un allongement de l’intervalle QT pendant le traitement à l’étude ou dans les sept jours précédant son instauration.
• Hypersensibilité connue à l’un des composants du vémurafénib.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov