Extrait

L'adénocarcinome gastrique se développe à partir de l'épithélium gastrique. Avec environ 9 000 nouveaux cas par an, le cancer de l'estomac se situe au cinquième rang des cancers en France. Une majorité des cas (90 %) sont dus à la consommation de tabac et/ou d'alcool. Le traitement est avant tout chirurgical mais parfois la radiothérapie, la chimiothérapie ou leur association peuvent être indiquées. Pour se défendre, les cellules cancéreuses peuvent inhiber le système immunitaire en produisant des facteurs limitant les défenses naturelles du corps. Le nivolumab et l’ipilimumab sont deux traitements d’immunothérapie qui permettent de lever cette inhibition et permettent aux lymphocytes T d’éliminer les cellules cancéreuses. L’objectif de cette étude est d’évaluer la sécurité d’emploi et la faisabilité de la combinaison du nivolumab seul ou associé à de l’ipilimumab avec une radiochimiothérapie définitive chez des patients ayant un cancer de l’oesophage inopérable. Les patients seront répartis de façon aléatoire en deux groupes : Les patients du premier groupe recevront, dans un premier temps, une radiothérapie administrée en 25 fractions, en même temps que 3 cures de 2 semaines d’une chimiothérapie de type FOLFOX (oxaliplatine, acide folinique, fluorouracile), suivie de 3 cures de 2 semaines d’une chimiothérapie de type FOLFOX seule. Ils reçoivent également du nivolumab le 1er, 15e et 29e jour de la chimioradiothérapie. Dans un second temps, les patients recevront à partir du 43e jour du nivolumab toutes les 2 semaines pendant un an maximum. Les patients du deuxième groupe recevront une radiothérapie et une chimiothérapie identiques à celles des patients du premier groupe. Ils recevront également dans un premier temps, du nivolumab le 1er, 15e et J29e jour de la chimioradiothérapie, associé à de l’ipilimumab le premier jour. Dans un second temps, les patients recevront à partir du 43e jour du nivolumab toutes les 2 semaines, associé à de l’ipilimumab toutes les 6 semaines pendant un an maximum. Les patients seront suivis pendant 15 mois.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 2 randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont randomisés en deux bras : - Bras A : lors de la phase d’induction, les patients reçoivent une radiothérapie d’une dose totale de 50 Gy pendant 5 semaines, à raison de 25 fractions de 2 Gy, en même temps que 3 cures de 2 semaines d’une chimiothérapie de type FOLFOX (oxaliplatine, acide folinique, fluorouracile), suivie de 3 cures de 2 semaines d’une chimiothérapie de type FOLFOX seule. Ils reçoivent également du nivolumab en IV à J1, J15 et J29 de la chimioradiothérapie. Lors de la phase d’entretien débutant à J43, les patients reçoivent du nivolumab en IV toutes les 2 semaines pendant 1 an maximum. - Bras B : les patients reçoivent une radiothérapie et une chimiothérapie identiques à celles des patients du bras A. Ils reçoivent également lors de la phase d’induction, du nivolumab en IV à J1, J15 et J29 de la chimioradiothérapie, en association avec de l’ipilimumab en IV à J1. Lors de la phase d’entretien débutant à J43, les patients reçoivent, pendant 1 an maximum, du nivolumab en IV toutes les 2 semaines en association avec de l’ipilimumab en IV toutes les 6 semaines. Les patients sont suivis pendant 15 mois.;

Objectif principal

Évaluer la faisabilité et la sécurité d’emploi de l’ajout d’une immunothérapie avec du nivolumab associé ou non à de l’ipilimumab, à une chimioradiothérapie concomitante.;

Objectif secondaire

Évaluer la survie sans progression. Évaluer la survie sans échec. Évaluer le schéma de la première cause de progression. Évaluer la survie globale.

Critère d'inclusion

• Âge ≥ 18 ans.
• Carcinome épidermoïde ou adénocarcinome de l’oesophage prouvé histologiquement, de stade précoce ou localement avancé selon la classification TNM v8 (T1, N1-3, M0 ou T2, N0-3, M0 ou T3, N0-3, M0), avec au moins une lésion mesurable par tomodensitométrie ou IRM selon les critères RECIST v1.1.
• Disponibilité de tissus appropriés pour une coloration immunohistochimique.
• Éligibilité à une chimioradiothérapie définitive et non éligibilité à une chirurgie primaire.
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Espérance de vie ≥ 1 an.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, leucocytes ≥ 2,0 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L, hémoglobine ≥ 9 g/dL. INR et/ou TPT et TCA compris dans l’intervalle des valeurs normales.
• Fonction de la coagulation : international normalized ratio (INR) dans l’intervalle des valeurs normales et/ou temps de prothrombine (TP) et temps de céphaline activée (TCA) dans l’intervalle des valeurs normales.
• Fonction hépatique : bilirubine sérique ≤ 1,5 x LNS et transaminases ≤ 2,5 x LNS et lipase ≤ 2 x LNS.
• Fonction rénale : clairance de la créatinine ≥ 60 mL/min (formule de Cockcroft‐Gault).
• Kaliémie dans l’intervalle des valeurs normales.
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude et au moins pendant 5 mois pour les femmes et 7 mois pour les hommes après le dernier traitement à l’étude.
• Test de grossesse sérique négatif dans les 72 heures précédant la randomisation.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Cancer de l’oesophage cervical.
• Adénocarcinome HER2+ connu.
• Perte de poids > 15 % au cours des 3 derniers mois sans amélioration après un soutien nutritionnel.
• Score Child Pugh B/C et antécédents de pancréatite aiguë ou chronique.
• Diabète de type I.
• Affection cutanée (par ex : vitiligo, psoriasis ou alopécie) sauf si aucun traitement systémique n’est requis.
• Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie. Les patients stables sous hormonothérapie de substitution sont autorisés.
• Maladie auto‐immune sévère connue affectant les poumons ou les intestins.
• Maladie auto‐immune active ayant nécessité un traitement systémique au cours des 2 dernières années. Les patients ayant reçu un traitement de substitution (par ex : thyroxine, insuline ou traitement de substitution par corticoïdes physiologiques en cas d’insuffisance surrénalienne ou hypophysaire) sont autorisés.
• Syndrome paranéoplasique auto‐immun nécessitant un traitement immunosuppresseur ou réservé à cet effet.
• Antécédents d’une autre tumeur maligne hématologique ou solide primaire, sauf en cas de rémission pendant au moins 5 ans.
• Comorbidité grave.
• Troubles cardiaques, incluant notamment une insuffisance cardiaque congestive symptomatique et une hypertension non contrôlée.
• Tout traitement antérieur d’une maladie à un stade avancé, incluant notamment un traitement par un anticorps anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-PD-L2, ou anti-CTLA-4 ou un autre anticorps ou médicament ciblant spécifiquement les voies de costimulation ou les voies des points de contrôle des lymphocytes T.
• Tout traitement précédent par radiothérapie.
• Utilisation chronique d’immunosuppresseurs et/ou de corticoïdes systémiques ou toute utilisation au cours des 15 jours précédant l’inclusion.
• Vaccins vivants administré dans les 30 jours précédant l’administration de la première dose du traitement à l’étude.
• Antécédents d’hypersensibilité aux médicaments à l’étude ou aux excipients.
• Contre‐indication connue à la tomodensitométrie avec produit de contraste administré par IV.
• Contre-indication à la chimioradiothérapie.
• Participation actuelle ou traitement actuel par un autre agent expérimental ou utilisation d’un dispositif expérimental dans les 4 semaines précédant l’administration de la première dose du traitement à l’étude.
• Toute condition pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole.
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov