Extrait

Le cancer du poumon est le cancer le plus répandu dans le monde et la principale cause de décès lié au cancer dans les pays occidentaux. Malheureusement, au moment du diagnostic, la majorité des patients ont déjà une maladie métastatique, et un traitement palliatif systémique est le 1er choix thérapeutique. Les lignes directrices pour les patients fragiles ou les patients âgés de plus de 75 ans au moment du diagnostic recommandent une chimiothérapie avec carboplatine. L'association du nivolumab et de l’ipilimumab a montré des résultats encourageants en 1re ligne dans une étude de phase 1. L’objectif de cette étude est de comparer le taux de survie des patients traités par du nivolumab et de l’ipilimumab avec celui des patients traités par chimiothérapie à base de carboplatine chez des patients âgés ou fragiles ayant un cancer bronchique non à petites cellules avancé. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 2 groupes. Les patients du premier groupe recevront du nivolumab, toutes les 2 semaines associé à de l’ipilimumab. Le traitement sera répété toutes les 4 semaines pour un maximum de 4 cures jusqu’à la progression ou intolérance au traitement. Les patients du deuxième groupe recevront du carboplatine et du pémétrexed, toutes les 3 semaines ou du carboplatine et du paclitaxel, toutes les 4 semaines. Le traitement sera répété pour un maximum de 4 cures jusqu’à la progression ou intolérance au traitement. Un test de grossesse urinaire ou sérique, un prélèvement sanguin, un scanner ou une imagerie par résonance magnétique du thorax et du bassin et une évaluation de la qualité de vie seront réalisés toutes les 6 semaines pendant la durée de l’étude. Les patients seront revus 1 mois après l’arrêt de l’étude, puis 2 mois plus tard, puis tous les 3 mois.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 3, randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A : les patients reçoivent du nivolumab et de l’ipilimumab toutes les 2 semaines. Le traitement est répété toutes les 6 semaines jusqu’à progression de la maladie ou intolérance au traitement. - Bras B : les patients reçoivent du carboplatine et du pémétrexed toutes les 3 semaines ou du carboplatine en IV et du paclitaxel en IV toutes les 4 semaines. Le traitement est répété avec un maximum de 4 cures jusqu’à progression de la maladie ou intolérance au traitement. Un test de grossesse urinaire ou sérique, un prélèvement sanguin, un scanner ou une IRM du thorax et du bassin et une évaluation de la qualité de vie sont réalisés toutes les 6 semaines. Les patients sont revus 1 mois après l’arrêt de l’étude, puis 2 mois plus tard, puis tous les 3 mois.;

Objectif principal

Comparer le taux de survie des patients traités par du nivolumab et de l’ipilimumab avec celui des patients traités par chimiothérapie.;

Objectif secondaire

Évaluer la survie à 1 an des patients traités par du nivolumab et de l’ipilimumab avec celui des patients traités par chimiothérapie. Évaluer le taux de réponse objective selon les critères RECIST 1.1. Évaluer la survie sans progression. Évaluer la qualité de vie à l’aide des questionnaires EQ5D et QLQ-ELD14. Comparer l’efficacité et la tolérance du nivolumab et de l’ipilimumab à la chimiothérapie selon les critères CTCAE 4.0. Évaluer l’impact pronostique de l’expression PD-L1 sur la survie globale et la survie sans progression. Évaluer l’impact prédictif de l’évaluation gériatrique sur la survie globale, la survie sans progression, la toxicité et son évolution sous traitement.

Critère d'inclusion

• Age ≤ 70 ans si indice de la performance = 2 (OMS) ou âge ≥ 70 ans.
• Cancer du poumon non à petites cellules prouvé histologiquement ou cytologiquement (adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome à grandes cellules).
• Stade IV ou stade III non traitable par radiothérapie ou non résécable.
• Forme physique suffisante pour recevoir une chimiothérapie à base de carboplatine selon les recommandations de l’ESMO.
• Présence d’au moins une lésion cible mesurable selon les critères RECIST 1.1 dans une région non irradiée et analysable par tomodensitométrie.
• Échantillon tumoral disponible pour l’analyse par histochimie de PD-L1.
• Espérance de vie > 12 semaines.
• Indice de la performance ≤ 2 (OMS).
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, leucocytes ≥ 2 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L, hémoglobine > 10g/dL.
• Fonction rénale : créatinine ≤ 1,5 x LNS ou clairance de la créatinine ≥ 45 mL/min (formule de Cockcroft-Gault).
• Fonction hépatique : bilirubine ≤ 1,5 x LNS (sauf en cas de syndrome de Gilbert), transaminases ≤ 3 x LNS.
• Test de grossesse sérique ou urinaire négatif dans les 24 heures avant l’inclusion.
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant toute la durée de l’étude et au moins pendant 23 semaines après la fin du traitement par nivolumab et ipilimumab, pendant 4 semaines après la fin du traitement par carboplatine et pémétrexed et pendant 5 semaines après la fin du traitement par carboplatine et paclitaxel.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Hypoplasie médullaire sévère et/ou tumeurs hémorragiques.
• Métastases cérébrales actives ou métastases leptoméningées sauf si les métastases ont été traitées et qu’il n’y a pas de signe de progression sur l’imagerie par résonance magnétique après l’arrêt des traitements depuis au moins 4 semaines et dans les 28 jours avant le début de l’étude.
• Mutation activatrice connue de l'EGFR ou translocation d’EML4-ALK ou ROS-1.
• Statut infectieux non contrôlé.
• Maladie systémique grave ou non contrôlée.
• Maladie pulmonaire interstitielle symptomatique ou interférant avec le diagnostic ou la prise en charge d’une toxicité pulmonaire suspectée d’être liée au traitement.
• Maladie auto-immune active, connue ou suspectée sauf vitiligo, diabète de type I, hypothyroïdie résiduelle due à la condition auto-immune ne nécessitant que l’hormonothérapie substitutive, psoriasis ne nécessitant pas un traitement systémique ou qui ne devrait pas se manifester en l’absence d’un déclencheur externe.
• Autre cancer antérieur ou concomitant, sauf cancer basocellulaire de la peau, cancer du col de l’utérus traité in situ, cancer localisé de la prostate de bas grade traité dont la tumeur initiale a été diagnostiquée et définitivement traitée il y a plus de 5 ans, sans aucun signe de rechute.
• Syndrome cave supérieur.
• Troubles concomitants graves au cours des 6 derniers mois (infarctus du myocarde, angor sévère ou instable, pontage artériel coronarien ou périphérique, insuffisance cardiaque congestive NYHA ≥ 3, accident ischémique cérébral, neuropathie périphérique de grade ≥ 2, troubles psychiatriques ou neurologiques empêchant le patient de comprendre l’étude ou infections non contrôlées).
• Chimiothérapie systémique pour le cancer du poumon sauf en cas de rechute après un traitement adjuvant pour la maladie localisée avec 6 mois ou plus entre la fin de la chimiothérapie et la rechute précédente.
• Thérapies anti-tumorales concomitantes.
• Radiothérapie concernant plus de 25 % du volume total de la moelle osseuse et terminée depuis moins de 14 jours avant le début de l’étude.
• Traitement systémique avec des corticostéroïdes ou avec d'autres médicaments immunosuppresseurs dans les 14 jours avant le début de l’étude. Les stéroïdes inhalés ou topiques à des doses de corticostéroïdes > 10 mg de prednisone par jour sont autorisés en l'absence de maladie auto-immune active.
• Toute condition psychologique, familiale, sociale ou géographique qui peut empêcher la capacité du patient à se conformer aux contraintes du protocole.
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov
• e-cancer.fr