Extrait

Un cancer de la prostate se développe à partir de cellules de la prostate initialement normales qui se transforment et se multiplient de façon anarchique, jusqu’à former une masse appelée tumeur maligne. La majorité des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes (90 %) ; ils se développent à partir des cellules qui constituent le tissu de revêtement de la prostate (cellules épithéliales). Le cancer de la prostate est un cancer d’évolution lente, et peut se propager à d’autres parties du corps, donnant lieu aux métastases. La majorité des patients ayant un cancer de la prostate métastatique vont développer une maladie résistante à la castration. Le cancer de la prostate est également sensible aux hormones androgènes et peut être traité par les inhibiteurs des récepteurs de ces hormones. Le radium 223 est un produit radiopharmaceutique utilisé pour traiter les cancers de la prostate résistant à la castration accompagnés des métastases uniquement osseuses. Le radium 223 se fixe spécifiquement au niveau des os et permet d’éliminer les cellules cancéreuses en multiplication. L'enzalutamide est un inhibiteur des récepteurs aux hormones androgènes. Le traitement par enzalutamide freine la croissance et la multiplication des cellules prostatiques cancéreuses. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité de l’enzalutamide seul par rapport celle de l’enzalutamide associé avec du radium 223 chez des patients ayant un cancer de la prostate asymptomatique ou modérément symptomatique, avec des métastases osseuses et résistant à la castration. Les patients seront répartis aléatoirement en 2 groupes : Les patients du 1er groupe recevront de l’enzalutamide seul, en continu, 1 fois par jour. Le traitement sera répété en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Dans le cas d’une progression, le traitement d’enzalutamide pourra être répété jusqu’à 3 mois avant la mise en place d’une autre ligne de traitement. Les patients du 2ème groupe recevront de l’enzalutamide 1 fois par jour associé à du radium 223, 1 fois par mois. Le traitement sera répété pendant 6 mois en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Dans le cas de progression de la maladie, le traitement par le radium 223 sera arrêté et le traitement par enzalutamide pourra être poursuivi jusqu’à 3 mois avant la mise en place d’une autre ligne de traitement. Les patients seront suivis pour plus de 5 ans après leur entrée dans l’étude.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase de 3 randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A : les patients reçoivent de l’enzalutamide PO seul en continu, 1 fois par jour. Le traitement est répété en l’absence de progression de la maladie ou la survenue de toxicités. En cas de progression, le traitement d’enzalutamide peut être continué jusqu’à trois mois avant le début de la deuxième ligne de traitement. - Bras B : les patients reçoivent de l’enzalutamide PO 1 fois par jour en association avec du radium 223 1 fois par mois. Le traitement est répété pendant 6 mois en l’absence de progression de la maladie ou la survenue de toxicités. En cas de progression, le traitement par Ra223 est arrété et le traitement par enzalutamide peut être continué jusqu’à 3 mois avant le début de la deuxième ligne de traitement. Les patients sont suivis jusqu’à 63 mois après la randomisation.;

Objectif principal

Évaluer la survie sans progression radiologique définie selon le PCWG3 V1 de l’enzalutamide seul et celle de l’enzalutamide associé avec du radium 223.;

Objectif secondaire

Évaluer la survie globale. Évaluer la survie spécifique au cancer de la prostate. Déterminer les premiers symptômes osseux, leur délai d’apparition et leur incidence sur la survie sans progression. Déterminer le délai d’instauration d’un deuxième traitement systémique après la première progression de la maladie. Évaluer la deuxième survie sans progression. Évaluer la douleur selon l’échelle BPI. Déterminer le délai de progression de la maladie. Déterminer l’incidence d’évènements indésirables selon critères CTCAE v4.0. Déterminer le délai d’utilisation des analgésiques opioïdes. Évaluer la qualité de vie à l’aide du questionnaire EQ5D-5L. Déterminer des biomarqueurs osseux ayant une valeur pronostique et prédictive des résultats afin d’identifier une signature protéinique à partir d’échantillons de sérum et d’urine.

Critère d'inclusion

• Hommes d’âge ≥ 18 ans.
• Adénocarcinome de la prostate confirmé histologiquement, asymptomatique ou modérément symptomatique selon l’échelle BPI avec des métastases osseuses ≥ 2 confirmées par TDM ou IRM et en progression selon les critères PCWG3 et RECIST 1.1 (ex : augmentation du taux de PSA à des intervalles de moins d’une semaine avec la dernière valeur ≥ 2 ng/mL, apparition ≥ 2 nouvelles lésions confirmé par imagerie), traité par suppression androgénique, agoniste ou antagoniste de l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante ou orchidectomie bilatérale.
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Score de Charlson ≤ 3.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L, hémoglobine ≥ 10 g/dL et albumine > 25 g/L.
• Fonction rénale : créatinine ≤ 1,5 x LNS.
• Fonction hépatique : bilirubine totale ≤ 1,5 x LNS (≤ 5,0 x LNS chez les patients ayant la maladie de Gilbert), transaminase ≤ 2,5 x LNS.
• Fonction cardiaque : normale selon les normes locales mesurée par un ECG à 12 dérivations (enregistrement des 12 dérivations standardisé et complet) et fraction d’éjection du ventricule gauche ≥ 45%.
• Fonction hormonale : testostérone sérique après castration
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude et au moins pendant 3 mois après la dernière dose d’enzalutamide et 6 mois après l’administration de la dernière dose de radium 223.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Métastases viscérales, métastases du système nerveux central connues ou de tumeur leptoméningée étendue. Les métastases lymphatiques sont autorisées.
• Crise d’épilepsie ou convulsions fébriles, perte de conscience ou d’accident ischémique transitoire dans les 12 mois précédant la randomisation ou toute pathologie pouvant prédisposer aux crises d’épilepsie (ex : antécédents d’AVC, malformation artério-veineuse cérébrale, traumatisme crânien avec perte de conscience ayant nécessité une hospitalisation).
• Infection ≥ grade 2 selon les critères NCI-CTCAE v4.0.
• Trouble gastro-intestinal ayant une incidence sur l’absorption (ex : gastrectomie ou ulcère gastro-duodénal actif), maladie de Crohn ou colite ulcéreuse, dysplasie médullaire, incontinence fécale, affection engageant le pronostic vital sans rapport avec le cancer.
• Abus d’alcool ou de drogues.
• Tumeur maligne autre qu’un adénocarcinome de la prostate (sauf pour les patients atteints de carcinome basocellulaire, d’un carcinome épidermoïde, d’un carcinome in situ ou d’un cancer superficiel de la vessie de bas grade) ou si le patient n’a pas développé de tumeur maligne pendant une période de 3 ans avant la randomisation.
• Maladie cardiovasculaire significative telle qu’un infarctus du myocarde dans les 6 mois précédant l’inclusion du patient, une angine de poitrine non contrôlée dans les 3 mois précédant l’inclusion, insuffisance cardiaque antérieur ou en cours congestive de classe 3 ou 4 selon la classification NYHA (les patients ayant un ECG réalisé lors de l’inclusion ou un scan MUGA effectué dans les 3 mois précédant l’inclusion du patient, antécédents d’arythmies ventriculaires cliniquement significatives (ex : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsades de pointes), antécédents de bloc cardiaque de deuxième ou troisième degré de type Mobitz 2 sans stimulateur cardiaque permanent en place ou bradycardie, mesurée par un rythme cardiaque
• Hypertension non contrôlée mesurée par une pression artérielle systolique au repos > 170 mm Hg ou une pression artérielle diastolique > 105 mm Hg, hypotension mesurée par une pression artérielle systolique
• Traitement antérieur par docétaxel dans les 4 mois suivant le début du traitement par TSA chez des patients nouvellement diagnostiqués métastatiques ou chez des patients à cancer localisé à haut risque, à une administration ≥ 6 cures et avec progression vers un cancer de la prostate résistant à la castration dans les 6 mois suivant la dernière dose de docétaxel.
• Traitement antérieur ou concomitant par inhibiteurs de CYP17 (abiratérone, orteronel) et kétoconazole, par icalutamide, flutamide, prednisone ou dexaméthasone dans les 4 semaines précédant la randomisation.
• Les médicaments connus pour abaisser le seuil épileptogène ou allonger l’intervalle QT.
• Traitement antérieur par enzalutamide ou radium 223.
• Traitement antérieur avec d’autres radionucléides (ex : strontium-89, samarium-153, rhénium-186 ou rhénium-188).
• Traitement anticancéreux, traitement par un autre agent expérimental dans les 4 semaines précédant la randomisation. Le traitement par TSA est autorisé.
• Nécessité de réaliser un scanner TEP-TDM avec un produit de contraste tels que le 18F-FDG, le 18F-fluoride, le 18Ffluorocholine ou un ligand afin de réévaluer le cancer de la prostate.
• Radiothérapie externe de l’hémicorps réalisée antérieurement. Les patients qui ont passé d’autres types de radiographie externe antérieure sont éligibles à condition que la fonction de la moelle osseuse soit évaluée et réponde aux exigences du protocole pour l’hémoglobine, la numération absolue de neutrophiles et les plaquettes.
• Intervention chirurgicale majeure dans les 4 semaines précédant le traitement de l’étude.
• Hypersensibilité connue aux composés liés à l’enzalutamide ou au radium 223.
• Toute condition médicale, psychologique, familiale, sociale ou géographique pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole ou empêcher le suivi de l’étude.
• Participation à d’autre essai clinique sur un traitement expérimental.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov