Extrait

Le cancer du sein est le type de cancer le plus fréquent chez la femme, mais il existe aussi des cas chez l’homme. Le cancer du sein résulte d'un dérèglement de certaines cellules qui se multiplient et forment le plus souvent une masse appelée tumeur. Les cellules cancéreuses peuvent rester dans le sein ou se propager dans d’autres organes : on parle alors de métastases. Il en existe différents types qui n’évoluent pas de la même manière. Environ 75 % des patientes ménopausées ayant un cancer du sein sont positives pour le récepteur hormonal, un facteur pronostique du cancer du sein et prédictif de la réponse à l’hormonothérapie. Les oestrogènes sont des hormones féminines qui favorisent la croissance de certaines cellules y compris celle du cancer du sein. On retrouve des récepteurs aux oestrogènes à la surface ou à l’intérieur des cellules. L’hormonothérapie empêche l’action stimulante des hormones féminines sur les cellules tumorales. Malgré son efficacité, de nombreuses tumeurs présentent une résistance à cette thérapie avec un haut risque de récidive après une chimiothérapie néoadjuvante standard. Par conséquent, il est nécessaire de trouver des alternatives de traitement plus efficaces. L'alpelisib est un inhibiteur des PI3K, qui sont des enzymes jouant un rôle dans la prolifération, la motilité, la mort cellulaire et le métabolisme du glucose. Il entraîne une inhibition de la croissance et de la survie des cellules tumorales dans les tumeurs possédant une mutation de ce gène. Le fulvestrant est un antagoniste compétitif des récepteurs aux oestrogènes, qui bloque leur action. La chimiothérapie standard a pour but d’inhiber la réplication de l’ADN induisant la mort cellulaire préférentielle des cellules cancéreuses. Les analogues de la LH-RH (hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires) stoppent chez la femme non ménopausée, la fabrication des oestrogènes par les ovaires. Il n'y a donc plus d'oestrogènes pour stimuler la croissance des cellules cancéreuses hormonosensibles. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 2 groupes. Les patients du 1er groupe recevront du fulvestrant toutes les 2 semaines pendant 1 mois, puis toutes les 4 semaines, associé à de l’alpelisib 1 fois par jour pendant 21 jours consécutifs. Les femmes non ménopausées recevront également un analogue de la LH-RH toutes les 4 semaines. Le traitement sera répété toutes les 4 semaines, en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients du 2ème groupe recevront une chimiothérapie de maintenance pendant 6 à 8 cures ou aucun traitement en cas d’arrêt de la chimiothérapie pour intolérance après 4 cures complètes. Le traitement sera répété en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients seront revus pour des évaluations tumorales toutes les 6 semaines pendant les 6 premiers mois puis toutes les 9 semaines et des examens biologiques seront réalisés régulièrement. Les patients seront suivis pendant une durée maximale de 30 mois après le début de l’étude.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 2, randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A : les patients reçoivent du fulvestrant IM à J1 et J15 de la 1re cure, puis à J1 de chaque cure de 28 jours, associé à de l’alpelisib PO 1 fois par jour de J1 à J21. Les femmes non ménopausées reçoivent également un analogue de la LH-RH à J1 de chaque cure de 28 jours. Le traitement est répété en l’absence de progression de la maladie ou de toxicités. - Bras B : les patients reçoivent une chimiothérapie de maintenance pendant 6 à 8 cures ou aucun traitement en cas d’arrêt de la chimiothérapie pour toxicité après 4 cures complètes. Le traitement est répété en l’absence de progression de maladie ou de toxicités. Les patients sont revus pour des évaluations tumorales toutes les 6 semaines pendant les 6 premiers mois puis toutes les 9 semaines et des examens biologiques sont réalisés régulièrement. Les patients sont suivis pendant une durée maximale de 30 mois après le début de l’étude.;

Objectif principal

Evaluer si l’alpelisib associé au fulvestrant prolonge la survie sans progression en comparaison à une chimiothérapie de maintenance.;

Objectif secondaire

Comparer la survie globale. Comparer les taux de réponse et le changement de taille de la tumeur dans chaque bras de traitement. Évaluer la sécurité dans chaque groupe de traitement selon les critères CTCAE v4.03. Comparer la survie globale, le taux de réponse, le changement de taille de la tumeur et la sécurité dans un analyse commune avec l’essai clinique SAFIR 02 Breast. Évaluer la corrélation des caractéristiques moléculaires chez les patients ayant des critères d’efficacité (taux de réponse, survie globale et survie sans progression).

Critère d'inclusion

• Âge ≥ 18 ans.
• Cancer du sein histologiquement prouvé, RH+, sans surexpression de HER2 (établi localement), porteur d’une mutation PIK3CA sur l’exon 9 ou 20, déterminé sur tissu métastatique (congelé ou fixé en paraffine) ou sur de l’ADN tumoral circulant prélevé à la progression de la maladie et avant le démarrage d’une chimiothérapie.
• Maladie résistante à l’hormonothérapie (définie par une maladie en progression pendant le traitement pour la maladie métastatique ou dans les 12 mois après la fin du traitement hormonal adjuvant).
• 6 à 8 cures d’une 1re ligne de chimiothérapie, 6 à 8 cures d’une 1re ligne de chimiothérapie arrêtée pour progression suivi de 6 à 8 cures d’une 2èmeligne, avec une maladie stable ou en réponse au moment de la randomisation (l’administration minimale de 4 cures pleines de chimiothérapie est acceptée si arrêtée pour toxicité).
• Au moins une lésion mesurable radiographiquement par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique selon les critères RECIST v1.1.
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Espérance de vie ≥ 3 mois.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L et hémoglobine ≥ 9 g/dL.
• Fonction de coagulation : INR ˂ 1,5 x LNS.
• Fonction hépatique : bilirubine sérique ≤ 1 x LNS (≤1.5 x LNS si présence de métastases hépatiques ou ≤ 3,0 x LNS dans le cas de syndrome de Gilbert) et transaminases ≤ 2,5 x LNS (ou
• Fonction cardiaque : fraction d’éjection ventriculaire gauche ≥ 50%, intervalle QT corrigé ≤ 480 msec (facteur de correction de Fredericia).
• Fonction rénale : clairance de la créatinine ≥ 50 mL/min (formule de Cockcroft-Gault) ou ≤ 1,5 x LNS.
• Fonction ionique : Potassium, magnésium, et calcium (corrigé sur l’albumine), dans les LNS de l’établissement, ou ≤ grade 1 selon la classification CTCAE v4.03 et si jugé non cliniquement significatif par l’investigateur.
• Fonction pancréatique : glycémie à jeun ≤ 140 mg/dL ou ≤ 7,7 mmol/L et hémoglobine glyquée (HbA1c) ≤ 6,4% (les 2 critères doivent être remplis).
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude et au moins pendant 4 semaines après la fin du traitement à l’étude.
• Patient affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Progression de la maladie survenue avant la randomisation.
• Compression médullaire ou métastases cérébrales symptomatiques ou progressives. Les patients asymptomatiques ou traités, stables sans stéroïdes au cours des 30 derniers jours sont autorisés.
• Affection médicale grave ou incontrôlée (ex. : infection active ou non contrôlée, hépatite chronique active, immunodéficience, pancréatite aigüe ou chronique, , pneumopathie interstitielle, etc.)
• Pneumopathie documentée.
• Altération de la fonction gastro-intestinale ou maladie gastrointestinale qui altère significativement l’absorption des traitements de l’étude (ex : maladies ulcéreuses, nausées incontrôlées, vomissements, diarrhée, syndrome de malabsorption, ou résection de l’intestin grêle).
• Diabète de type 1, ou de type 2 non contrôlé, ou diabète documenté induit par les corticoïdes.
• Antécédents ou autres cancers dans les 5 dernières années. Les patients ayant un carcinome in situ du col et un carcinome basocellulaire ou épidermoïde cutané traité de manière appropriée sont autorisés.
• Insuffisance cardiaque congestive de classe ≥ 3 (NYHA), infarctus du myocarde dans les 6 mois précédant l’étude ou angor instable, arythmie cardiaque gave non contrôlée ou péricardite symptomatique et hypertension artérielle non contrôlée.
• Traitement contenant un inhibiteur ou un inducteur fort du CYP3A4 ou toute phytothérapie.
• Traitement avec un risque connu d’induction de Torsades de Pointes.
• Warfarine ou autre anti-coagulant dérivé de la coumarine, à visée curative ou prophylactique, ou pour tout autre raison. Un traitement par héparine, héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinux est autorisé.
• Traitement actuel ou antérieur par des corticoïdes systémique ≤ 2 semaines avant le début du traitement à l’étude.
• Plus de 2 lignes de chimiothérapie en situation métastatique avant la randomisation.
• Traitement antérieur par anthracyclines ou mitoxantrone avec des doses cumulatives supérieures à 360 mg/m² pour la doxorubicine, 720 mg/m² pour l'épirubicine, ou 72 mg/m² pour la mitoxantrone (pour tout autre type de cancer durant les 5 dernières années).
• Traitement antérieur par un inhibiteur de PI3K ou d’AKT (les inhibiteurs de mTOR sont autorisés).
• Période d’interruption (wash-out)
• Radiothérapie dans les 4 semaines, ou radiothérapie palliative (champ de radiation limité) datant de 2 semaines ou moins avant la randomisation, et patient n’ayant pas récupéré des effets reliés à la radiothérapie à un grade ≤ 1 ou dont la moelle osseuse a été irradiée à ≥ 25%.
• Intervention chirurgicale majeure dans les 14 jours précédant le début du traitement à l’étude, ou patient n’ayant pas récupéré des effets secondaires majeurs d’une telle chirurgie.
• Toxicités résiduelles (grade >1) à l’exception de l’alopécie.
• Hypersensibilité à la substance active ou à tout excipient des produits expérimentaux et antécédents d’allergie ou d’hypersensibilité aux composants du traitement à l’étude.
• Participation en cours à une autre recherche clinique ou traitement avec un agent expérimental ou utilisation d’un dispositif expérimental dans les 4 semaines précédant l’inclusion.
• Toute condition médicale, psychiatrique ou anomalie de laboratoire pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole.
• Patient privé de liberté, sous tutelle ou curatelle.
• Antécédent connu d’infection par le VIH (dépistage non obligatoire).
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov